Fallbesprechung und Verstehenshypothese im Team bei Menschen mit Demenz (Teil II)
von Tobias Münzenhofer
Fortbildung zum Artikelthema
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LICHTBLICKE-DEMENZSTRATEGIE® – Praxishilfen zur kollegialen Fallberatung und Verstehenshypothese
Von der Fallschilderung zur gemeinsamen Verstehensarbeit
Herausforderndes Verhalten bei Menschen mit Demenz gehört zu den Situationen, die Pflege- und Betreuungsteams besonders beanspruchen. Es geht dabei selten nur um ein einzelnes Verhalten. Oft geht es um wiederkehrende Spannungen, Überforderung, Ratlosigkeit, Irritation, Schutzimpulse, manchmal auch um Ärger, Hilflosigkeit oder Rückzug im Team. Genau an diesem Punkt entscheidet sich, ob eine Einrichtung Verhalten lediglich verwaltet – oder ob sie beginnt, es gemeinsam zu verstehen.
In der Praxis wird häufig sehr schnell nach Lösungen gefragt: Was sollen wir tun, wenn Frau M. während der Körperpflege schlägt? Wie reagieren wir, wenn Herr K. ständig ruft? Was machen wir, wenn jemand nachts unruhig ist, andere Bewohner:innen stört oder immer wieder den Wohnbereich verlassen möchte? Diese Fragen sind verständlich. Teams brauchen Handlungsfähigkeit. Aber fachlich beginnt die tragfähige Antwort meist einen Schritt früher. Bevor Maßnahmen entwickelt werden, braucht es ein gemeinsames Verständnis davon, was in der Situation eigentlich geschieht.
Genau hier setzt die Arbeit mit Fallbesprechungen und Verstehenshypothesen an. Herausforderndes Verhalten wird nicht vorschnell als Störung, Unkooperation oder „Problemverhalten“ festgeschrieben. Es wird als Ausdruck eines Erlebens verstanden, das zunächst nicht ohne Weiteres zugänglich ist. Die zentrale Frage lautet dann nicht: „Wie stellen wir dieses Verhalten ab?“, sondern: „Was könnte dieses Verhalten im Erleben des Menschen mit Demenz bedeuten?“
Wenn aus einer Situation ein Fall wird
Ein Fall entsteht nicht allein dadurch, dass ein Mensch mit Demenz ein bestimmtes Verhalten zeigt. Ein Fall entsteht dort, wo das Verhalten bei anderen Irritation auslöst, vertraute Handlungsroutinen nicht mehr greifen und das Team eine gemeinsame Suchbewegung braucht. In diesem Sinne ist der „Fall“ nicht einfach die Person mit Demenz. Der Fall ist eine Beziehungssituation, in der mehrere Perspektiven, Erwartungen, Belastungen und Deutungen aufeinandertreffen.
Das ist ein wichtiger Perspektivwechsel. Denn wenn der Mensch mit Demenz selbst zum Problem erklärt wird, verengt sich der Blick. Wenn dagegen die Situation, die Interaktion und das Erleben aller Beteiligten betrachtet werden, entsteht ein fachlicher Arbeitsraum. Dann kann gefragt werden: Was geht dem Verhalten voraus? Wer ist beteiligt? Wie zeigt sich das Verhalten konkret? Welche Reaktionen folgen darauf? Was wirkt beruhigend, was verschlimmernd? Welche körperlichen, emotionalen, sozialen oder umgebungsbezogenen Faktoren könnten eine Rolle spielen?
In einer kollegialen Fallberatung werden solche Fragen nicht von einer einzelnen Person abschließend beantwortet. Sie werden im Team zusammengetragen, geprüft, ergänzt und verdichtet. Daraus entsteht eine vorläufige Verstehenshypothese. Vorläufig deshalb, weil sie keine Wahrheit über den Menschen mit Demenz behauptet. Sie ist eine fachlich begründete Annahme, die im Alltag überprüft und weiterentwickelt werden muss.
Die Strukturhilfe als Brücke zwischen Alltagserzählung und Fallberatung
Aus vielen Fallberatungen ist deutlich geworden: Die Qualität einer Fallberatung hängt stark davon ab, wie der Fall eingebracht wird. Kommt die Fallschilderung sehr ungeordnet, emotional aufgeladen oder bereits stark bewertet in die Runde, landet das Team schnell bei schnellen Tipps, Schuldfragen oder bekannten Routinen. Wird der Fall dagegen zu technisch vorbereitet, geht das lebendige Erleben verloren. Dann entsteht eine Art Formulararbeit, aber keine echte Verstehensarbeit.
Die neue Strukturhilfe zur Fallschilderung von LICHTBLICKE-DEMENZSTRATEGIE® versucht genau diesen Zwischenraum zu gestalten. Sie ist kein Assessmentinstrument und ersetzt keine Diagnostik. Sie ist auch keine fertige Methode zur Lösung herausfordernden Verhaltens. Sie dient der Vorbereitung: Eine fallvorstellende Person kann einen Praxisfall so ordnen, dass er anschließend in der kollegialen Fallberatung frei, beobachtungsnah und ohne vorschnelle Bewertung erzählt werden kann.
Die Strukturhilfe unterstützt dabei, Beobachtung und Deutung voneinander zu trennen. Das klingt einfach, ist aber im Alltag anspruchsvoll. „Frau M. ist aggressiv“ ist bereits eine Bewertung. „Frau M. schlägt während der Körperpflege die Hand weg, zieht den Oberkörper zurück und ruft: Lassen Sie mich in Ruhe“ ist eine Beobachtung. Erst aus solchen konkreten Beschreibungen kann später gemeinsam eine tragfähige Verstehenshypothese entstehen.
Warum die Reihenfolge der Fragen wichtig ist
Die Strukturhilfe folgt keiner beliebigen Sammlung von Fragen. Ihr Aufbau führt von der Situation zur Reflexion und von der Reflexion zur gemeinsamen Hypothesenbildung. Zunächst wird nach Auftreten, Muster, Entwicklung und Ausnahmen gefragt. Wann tritt das Verhalten auf? Seit wann? Wie häufig? Unter welchen Umständen zeigt es sich – und unter welchen Umständen gerade nicht? Diese Fragen sind zentral, weil sie den Blick weg von pauschalen Zuschreibungen lenken. Wer sagt „immer“, übersieht oft die Ausnahmen. Genau in diesen Ausnahmen können wichtige Hinweise liegen.
Danach wird der Fallanlass geklärt. Welche konkrete Situation soll in der Fallberatung besprochen werden? Was genau ist die Herausforderung? Welches beobachtbare Verhalten steht im Mittelpunkt? Diese Eingrenzung verhindert, dass in einer Fallberatung zu viele Themen gleichzeitig bearbeitet werden. Es geht nicht um „alles, was schwierig ist“, sondern um eine konkrete Situation, an der gemeinsames Verstehen möglich wird.
Anschließend richtet sich der Blick auf Beteiligte, Umfeld und unmittelbares Vorher. Hier zeigt sich die Nähe zur ABC-Logik: Was ging dem Verhalten voraus? Wer war beteiligt? Welche Handlung, Aufforderung, Atmosphäre oder Umgebung könnte eine Rolle gespielt haben? Danach folgt das beobachtbare Verhalten im Moment: Was war zu sehen, zu hören, körperlich wahrnehmbar? Erst danach werden Auswirkungen, Reaktionen und weiterer Verlauf betrachtet. Was passierte nach dem Verhalten? Wurde die Situation ruhiger, blieb sie gleich oder eskalierte sie weiter?
Diese Reihenfolge ist fachlich bedeutsam. Sie verhindert, dass Verhalten isoliert betrachtet wird. Gerade bei Menschen mit Demenz entsteht herausforderndes Verhalten häufig im Zusammenspiel von innerem Erleben, körperlicher Belastung, sozialer Situation und Umgebung. Ein Verhalten ist dann nicht einfach „da“. Es hat einen Verlauf, einen Kontext und eine Wirkung.
Die eigene Resonanz gehört zur Fallarbeit
Ein besonderer Bestandteil der Strukturhilfe ist die Frage nach der eigenen Resonanz. Welche Gedanken, Bewertungen, Körperreaktionen oder Gefühle treten vor, während und nach der Situation bei der fallvorstellenden Person auf? Diese Frage ist nicht nebensächlich. Sie gehört zum Kern professioneller Beziehungsgestaltung.
Pflege- und Betreuungssituationen bei herausforderndem Verhalten lösen etwas aus. Ärger, Druck, Hilflosigkeit, Angst, Ekel, Mitleid, Überforderung oder Schutzimpulse sind nicht unprofessionell. Unprofessionell wird es erst, wenn sie nicht wahrgenommen und nicht reflektiert werden. Denn was Mitarbeitende innerlich erleben, beeinflusst ihre Stimme, ihre Körpersprache, ihren Abstand, ihre Geduld, ihre Handlungsauswahl und damit die Beziehungssituation.
In der Strukturhilfe wird diese Resonanz nicht zur Hauptsache gemacht, aber sie bekommt einen Platz. Das ist fachlich stark, weil es die Fallberatung realistischer macht. Es geht nicht um neutrale Beobachter:innen außerhalb der Situation. Pflege- und Betreuungskräfte sind Teil der Interaktion. Genau deshalb ist ihre Wahrnehmung wichtig.
Wissenschaftlicher Hintergrund: ABC, NDB, narrative Fallbesprechung und Hermeneutik
Die Strukturhilfe verbindet mehrere fachliche Zugänge, ohne sie schwerfällig in den Vordergrund zu stellen.
Die ABC-Logik hilft, Situationen zeitlich und funktional zu ordnen. Was geschah vorher? Wie zeigte sich das Verhalten konkret? Was geschah danach? Diese einfache Struktur schützt vor vorschneller Interpretation. Sie macht sichtbar, dass Reaktionen der Umgebung nicht nur Folge eines Verhaltens sind, sondern zukünftiges Verhalten beeinflussen können.
Das NDB-Modell erweitert diesen Blick. Herausforderndes Verhalten bei Menschen mit Demenz wird darin nicht nur als Symptom einer Erkrankung verstanden, sondern als möglicher Ausdruck von Bedürfnissen, Belastungen und Umwelteinflüssen. Dazu gehören körperliche Faktoren wie Schmerzen, Hunger, Durst, Ausscheidung, Müdigkeit oder Medikamentenwirkungen. Ebenso bedeutsam können emotionale Zustände, Angst, Scham, Langeweile, Überforderung, Beziehungserleben, biografische Themen, Tagesstruktur, Lärm, Licht oder andere Umgebungsbedingungen sein.
Die Strukturhilfe verlagert diese vertiefende Prüfung bewusst in die Fallberatung. Der Punkt „Mögliche Einflussfaktoren und erste Verstehensspuren“ ist deshalb nicht als abschließende Analyse gemeint. Er eröffnet Suchrichtungen. Die gemeinsame Verstehenshypothese entsteht nicht allein am Schreibtisch, sondern im Austausch unterschiedlicher Perspektiven.
Damit bleibt die Nähe zur narrativen Fallbesprechung erhalten. Der Fall soll weiterhin erzählt werden können. Er wird nicht vollständig in Kästchen und Kategorien zerlegt. Gleichzeitig verhindert die Strukturhilfe, dass die Erzählung beliebig wird oder sich in Nebenschauplätzen verliert. Sie schafft eine Brücke zwischen Alltagserzählung und fachlicher Fallarbeit.
Hermeneutik meint in diesem Zusammenhang: Das zunächst schwer verständliche Verhalten wird gemeinsam ausgelegt. Es wird nicht vorschnell bewertet, sondern in seinem möglichen Sinnzusammenhang betrachtet. Was könnte dieses Verhalten im Erleben des Menschen mit Demenz bedeuten? Worauf könnte es eine Antwort sein? Welche Funktion könnte es haben? Was versucht die Person möglicherweise auszudrücken, zu vermeiden, zu schützen oder wiederherzustellen?
Auch ein Bezug zu IdA und zum Wittener Modell der Fallbesprechung ist erkennbar. Dort wird Fallverstehen stärker assessmentgestützt und systematisch angelegt. Die hier vorgestellte Strukturhilfe ersetzt solche Verfahren nicht. Sie ist niedrigschwelliger. Ihr Nutzen liegt darin, Einrichtungen einen praktikablen Einstieg zu ermöglichen, ohne sofort ein komplexes Verfahren implementieren zu müssen.
Die Fallberatung als gemeinsamer Prozess
Die Strukturhilfe ist nicht die Fallberatung selbst. Sie bereitet sie vor. Die eigentliche Verstehensarbeit geschieht im Team.
Im Ablauf der kollegialen Fallberatung beginnt die fallvorstellende Person mit einer kurzen Fallvorstellung. Die Strukturhilfe hilft ihr, diese Vorstellung geordnet und beobachtungsnah einzubringen. Danach ergänzen andere Beteiligte ihre Wahrnehmungen. Vielleicht erlebt die Betreuungskraft die Situation anders als die Pflegefachkraft. Vielleicht tritt das Verhalten bei Angehörigen nicht auf. Vielleicht ist es morgens anders als abends. Vielleicht gibt es im Nachtdienst Hinweise, die im Tagdienst unbekannt sind.
In der Phase der Nachvollziehbarkeit prüft das Team, ob der Fall ausreichend klar ist. Was wissen wir sicher? Was ist unklar? Was ist Beobachtung, was ist Vermutung? Erst danach beginnt die Interpretation des beobachteten Verhaltens. Hier entsteht die eigentliche Verstehenshypothese.
Aus dieser Hypothese heraus werden mögliche Lösungen entwickelt. Danach folgen konkrete Maßnahmen, Absprachen, Dokumentation und eine neue Terminierung. Dieser letzte Schritt ist entscheidend. Eine Fallberatung ohne verbindliche Rückbindung in den Alltag bleibt folgenlos. Eine Verstehenshypothese muss sich in der Praxis bewähren. Sie muss überprüft, angepasst und bei Bedarf verworfen werden können.
Warum Einrichtungen dieses Werkzeug ausprobieren sollten
Für Einrichtungen bietet die Strukturhilfe einen überschaubaren und zugleich fachlich fundierten Einstieg in eine stärkere Fallberatungskultur. Sie kann in Pflegeheimen, ambulanten Diensten, Tagespflegen, Kliniken, Hospizen, Bildungseinrichtungen und Qualitätszirkeln genutzt werden. Sie eignet sich für Pflegefachkräfte, Pflegehilfskräfte, Betreuungskräfte, Praxisanleitungen und Leitungskräfte.
Ihr Vorteil liegt in ihrer Niedrigschwelligkeit. Sie verlangt kein neues Dokumentationssystem, keine lange Schulung und keine besondere technische Ausstattung. Eine fallvorstellende Person kann sie vor einer Fallberatung ausfüllen und den Fall anschließend freier und zugleich geordneter einbringen.
Sie stärkt außerdem eine gemeinsame Sprache. Statt „aggressiv“, „schwierig“, „unkooperativ“ oder „fordernd“ zu sagen, lernen Teams genauer zu beschreiben: Was ist passiert? Wann? Mit wem? In welchem Kontext? Mit welcher Wirkung? Diese Genauigkeit ist kein Selbstzweck. Sie schützt Menschen mit Demenz vor vorschneller Stigmatisierung und Mitarbeitende vor dem Gefühl, allein mit schwierigen Situationen bleiben zu müssen.
Ein weiterer Vorteil liegt im Teamlernen. Gute Fallberatung ist nicht nur Problemlösung. Sie ist Personalentwicklung im Alltag. Mitarbeitende lernen, die eigene Wahrnehmung zu prüfen, andere Perspektiven einzubeziehen, Hypothesen zu bilden und Maßnahmen nicht aus Gewohnheit, sondern aus gemeinsamem Verständnis abzuleiten.
Wo die Grenzen liegen
So sinnvoll die Strukturhilfe ist, sie hat klare Grenzen. Sie ersetzt keine ärztliche Diagnostik, keine pflegefachliche Risikoeinschätzung und keine akute Intervention. Bei plötzlichen Veränderungen, Delirhinweisen, Schmerzen, Infekten, Stürzen, Selbst- oder Fremdgefährdung müssen die üblichen fachlichen und medizinischen Abklärungswege unabhängig davon eingeleitet werden.
Sie ist auch kein validiertes Assessmentinstrument. Sie liefert keine Messwerte und keine standardisierte Bewertung. Im Vergleich zu IdA oder anderen strukturierten Verfahren ist sie weniger vollständig. Dafür ist sie leichter zugänglich. Das ist ihre Stärke und ihre Grenze zugleich.
Ein weiteres Risiko besteht darin, dass jedes Formular falsch genutzt werden kann. Wenn die Strukturhilfe nur ausgefüllt und abgeheftet wird, ohne anschließende Fallberatung, bleibt sie wirkungslos. Wenn sie als Checkliste für schnelle Maßnahmen missverstanden wird, verfehlt sie ihren Sinn. Und wenn die Moderation der Fallberatung fehlt, kann auch eine gut vorbereitete Fallschilderung in Bewertungen, Ratschlägen oder Nebenthemen untergehen.
Deshalb braucht es mehr als ein Formular. Es braucht eine Haltung. Es braucht Zeit, Moderation, Verbindlichkeit und die Bereitschaft, Verhalten nicht vorschnell zu erklären.
Beziehungsgestaltung beginnt mit Verstehen
Die Begleitung von Menschen mit Demenz verlangt mehr als Methodenwissen. Sie verlangt die Fähigkeit, Verhalten im Kontext von Person, Beziehung, Umgebung und Erleben zu verstehen. Genau darin liegt der Anschluss an eine person-zentrierte Pflege und an den Expertenstandard Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz.
Beziehungsgestaltung ist nicht nur freundlich sprechen, validieren oder biografisch arbeiten. Beziehungsgestaltung bedeutet auch, schwierige Situationen gemeinsam zu reflektieren. Es bedeutet, nicht beim Verhalten stehen zu bleiben, sondern nach Bedeutung zu fragen. Es bedeutet, Pflege- und Betreuungskräfte nicht mit ihrer Ratlosigkeit allein zu lassen, sondern einen strukturierten Raum für gemeinsames Verstehen zu schaffen.
Die Strukturhilfe zur Fallschilderung kann dafür ein kleiner, aber wirksamer Baustein sein. Sie macht aus einer belastenden Alltagssituation noch keine Lösung. Aber sie hilft, den ersten wichtigen Schritt zu gehen: genauer hinschauen, sortierter erzählen, bewusster reflektieren und gemeinsam verstehen.
Kurz gesagt: Die Strukturhilfe ist eine Brücke zwischen Alltagserzählung und kollegialer Verstehensarbeit. Wer sie nutzt, ersetzt keine Fallberatung. Er bereitet sie besser vor.
Und genau darin liegt ihre praktische Stärke.
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