Ursachenklärung bleibt unverzichtbar

Eine Gefährdungseinschätzung darf nicht bei der Beschreibung des Verhaltens stehen bleiben. Schmerzen, Delir, Infektionen, Exsikkose, Obstipation, Schlafmangel, Neben- und Wechselwirkungen von Medikamenten oder sensorische Einschränkungen können Unruhe, Abwehr und Aggression erheblich verstärken. Ebenso können Angst, Scham, traumatische Erfahrungen, fehlende Orientierung, psychische Krisen, Missverständnisse, unerfüllte Bedürfnisse oder eine überfordernde Umgebung eine Rolle spielen.

Vor allem eine neue oder deutlich verstärkte Verhaltensänderung muss medizinisch und pflegerisch abgeklärt werden. Eine Person, die eine bisher akzeptierte Körperpflege plötzlich massiv abwehrt, benötigt nicht zuerst eine bessere Durchsetzung der Maßnahme. Möglicherweise bestehen Schmerzen, ein Delir oder eine andere akute Erkrankung.

Das gemeinsame Fallverstehen bleibt deshalb eine wichtige Grundlage. Es beantwortet jedoch nicht automatisch die Gefährdungsfrage. Eine Verstehenshypothese erklärt, wodurch ein Verhalten beeinflusst sein könnte. Die Gefährdungseinschätzung beurteilt zusätzlich, welcher Schaden droht und welches Handeln daraus folgt. Beides gehört zusammen, darf aber nicht miteinander verwechselt werden.

Das Bielefelder Handlungskonzept als Prozessgrundlage

Das von Klaus Wingenfeld, Norbert Seidl und Angelika Ammann entwickelte Handlungskonzept „Pflegerische Unterstützung von Heimbewohnern mit Verhaltensproblemen“ bietet dafür weiterhin eine hilfreiche Struktur. Es führt Teams weg vom reinen Aktion-Reaktion-Prinzip und hin zu einem systematischen Vorgehen: Verhalten einschätzen, mögliche Einflussfaktoren verstehen, Ziele festlegen, Maßnahmen planen, durchführen und ihre Wirkung überprüfen.

Maßnahmen richten sich dabei nicht ausschließlich an die Bewohnerin oder den Bewohner. Auch die Umgebung, pflegerische Abläufe, Kommunikation, Zuständigkeiten, Bezugspersonen oder die Zusammenarbeit mit ärztlichen und psychosozialen Diensten können verändert werden.

Das Handlungskonzept ist jedoch kein Instrument, das automatisch feststellt, ob eine Selbst- oder Fremdgefährdung vorliegt. Es unterstützt die Ursachenklärung und Maßnahmenplanung. Die konkrete Gefährdung muss zusätzlich anhand von Schadensschwere, Wahrscheinlichkeit, zeitlicher Nähe und Schutzfaktoren eingeschätzt werden.

Assessments unterstützen die Beobachtung – nicht die Schutzentscheidung

Strukturierte Instrumente können helfen, Verhalten genauer zu beschreiben und Veränderungen im Verlauf sichtbar zu machen. Die Pittsburgh Agitation Scale (PAS) unterstützt beispielsweise die Einschätzung einer aktuell ausgeprägten Agitation. Der Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) erfasst die Häufigkeit verschiedener agitierter Verhaltensweisen über einen längeren Beobachtungszeitraum.

Beide Instrumente können die Kommunikation im Team verbessern. Sie sind jedoch keine rechtlichen oder klinischen Gefährdungsinstrumente. Ein hoher Wert bedeutet nicht automatisch, dass eine erhebliche Selbst- oder Fremdgefährdung besteht. Umgekehrt kann eine ernste Gefährdung vorliegen, die durch ein Agitationsinstrument kaum abgebildet wird – beispielsweise eine ruhig und konsequent geäußerte Suizidabsicht oder eine gesundheitlich folgenschwere Verweigerung.

Assessments unterstützen Beobachtung und Verlaufskontrolle. Die Entscheidung über Schutzmaßnahmen bleibt eine fachliche, ärztliche, ethische und gegebenenfalls rechtliche Abwägung.

Selbstbestimmung bleibt der Ausgangspunkt

Pflegebedürftige Menschen dürfen Entscheidungen treffen, die andere für unvernünftig oder riskant halten. Selbstbestimmung endet nicht automatisch dort, wo eine Person eine Empfehlung ablehnt. Die Frage lautet zunächst, ob sie die Bedeutung, Folgen und Alternativen ihrer Entscheidung verstehen, abwägen und entsprechend handeln kann.

Eine fehlende Einwilligungsfähigkeit darf weder allein aus einer Demenzdiagnose noch aus einer aus professioneller Sicht ungünstigen Entscheidung abgeleitet werden. Sie ist entscheidungs- und situationsbezogen. Ein Mensch kann bei einer komplexen medizinischen Frage Unterstützung benötigen und gleichzeitig sehr klar entscheiden, ob er jetzt essen, gewaschen werden oder allein sein möchte.

Auch eine bestehende rechtliche Betreuung führt nicht dazu, dass Wünsche der betroffenen Person bedeutungslos werden. Wille, bisherige Wertvorstellungen, biografische Hinweise, Patientenverfügungen und bekannte Behandlungswünsche müssen einbezogen werden.

Schutzmaßnahmen benötigen deshalb eine tragfähige Begründung. Eine Gefahr erklärt, warum gehandelt werden muss. Sie beantwortet noch nicht, wie gehandelt werden darf.

Von der Einschätzung zur abgestimmten Schutzentscheidung

Aus der Gefährdungseinschätzung können unterschiedliche Konsequenzen folgen.

Liegt keine erhebliche Gefahr vor, kann es fachlich richtig sein, ein Verhalten zu akzeptieren, die Person zu begleiten und die Situation weiter zu beobachten. Pflege muss nicht jedes Risiko beseitigen und nicht jedes ungewöhnliche Verhalten verändern.

Bei einem steuerbaren Risiko werden individuelle Maßnahmen vereinbart. Dazu können eine veränderte Tagesstruktur, Schmerzbehandlung, Begleitung in bestimmten Situationen, technische oder räumliche Anpassungen, klare Absprachen im Team, häufigere Beobachtung oder die Einbeziehung vertrauter Personen gehören.

Bei einer akuten erheblichen Gefahr muss zunächst Schutz hergestellt werden. Dann greifen die vereinbarten Notfallwege. Je nach Ursache können ärztlicher Bereitschaftsdienst, Rettungsdienst, Krisendienst, gerontopsychiatrischer Fachdienst oder Polizei erforderlich sein. Entscheidend ist, das Versorgungssystem einzubeziehen, das die notwendige Diagnostik, Behandlung oder Gefahrenabwehr leisten kann.

Vorausplanung: Was hilft dieser Person in der nächsten Krise?

Ein wichtiger Schwerpunkt der aktuellen S3-Leitlinie liegt auf der Vorausplanung. Behandlungsvereinbarungen, Krisenpässe, Patientenverfügungen und vergleichbare Absprachen sollen insbesondere Menschen mit früheren Zwangserfahrungen angeboten werden. Sie können zukünftige Krisen nicht sicher verhindern, aber Zusammenarbeit verbessern und belastende Eingriffe vermeiden oder verkürzen.

Auch in der Langzeitpflege sollte nach einer überstandenen Krise festgehalten werden, was beim nächsten Mal helfen könnte:

• • Welche ersten Anzeichen wurden beobachtet?
  • Welche Ansprache war hilfreich?
  • Wer konnte Kontakt herstellen?
  • Welche Situationen haben die Lage verschärft?
  • Hilft eher Abstand, Bewegung, Rückzug oder die Anwesenheit einer vertrauten Person?
  • Welche Berührungen oder Vorgehensweisen sollten vermieden werden?
  • Wann sollen ärztliche, gerontopsychiatrische oder psychosoziale Dienste einbezogen werden?
  • Welche konkreten Notfallwege gelten außerhalb der üblichen Dienstzeiten?

Ein individueller Krisenplan verwandelt Erfahrungen in nutzbares Wissen. Er verhindert, dass jede Schicht wieder bei null beginnt.

Psychopharmaka sind keine organisatorische Problemlösung

Psychopharmaka dürfen nicht eingesetzt werden, nur weil ein Verhalten Abläufe stört, Personal bindet oder für die Umgebung schwer auszuhalten ist. Vor einer medikamentösen Behandlung müssen mögliche körperliche Ursachen, Schmerzen, Umgebungsbedingungen und zwischenmenschliche Faktoren berücksichtigt werden. Die Behandlung benötigt ein konkretes therapeutisches Ziel und überprüfbare Kriterien.

Für Risperidon besteht eine eng begrenzte Zulassung zur Kurzzeitbehandlung von anhaltender Aggression bei mäßiger bis schwerer Alzheimerdemenz: Nichtmedikamentöse Maßnahmen müssen unzureichend gewesen sein und es muss ein Risiko der Eigen- oder Fremdgefährdung bestehen. Die Anwendungsdauer ist auf höchstens sechs Wochen begrenzt. Währenddessen sind Wirkung, Nebenwirkungen und die weitere Notwendigkeit regelmäßig zu überprüfen.

Gerade bei älteren Menschen mit Demenz müssen die erhöhte Mortalität und das Risiko zerebrovaskulärer Ereignisse in die ärztliche Nutzen-Risiko-Abwägung einbezogen werden. Für Pflegekräfte bedeutet das nicht, über die Verordnung zu entscheiden. Ihre Beobachtungen sind jedoch wesentlich: Was soll sich konkret verändern? Woran ist eine Wirkung erkennbar? Welche unerwünschten Veränderungen treten auf? Und ist die ursprüngliche Indikation noch gegeben?

Eine pauschale Bedarfsmedikation „bei Unruhe“ ohne klare Zieldefinition, beobachtbare Kriterien und Evaluation ist mit einem fachlich begründeten Vorgehen nicht vereinbar.

Wenn die Möglichkeiten der Langzeitpflege nicht mehr ausreichen

Nicht jede Aggression ist ein psychiatrischer Notfall. Nicht jede Selbstgefährdung erfordert eine psychiatrische Behandlung. Zunächst muss geklärt werden, welche Ursache wahrscheinlich ist und welches Versorgungssystem die erforderliche Diagnostik und Behandlung leisten kann.

Ein akutes Delir, eine schwere Infektion, eine Stoffwechselentgleisung oder eine andere körperliche Ursache kann eine akutmedizinische Behandlung notwendig machen. Eine psychiatrische oder gerontopsychiatrische Krisenbehandlung kommt insbesondere dann in Betracht, wenn eine schwere psychische Krise zu einer erheblichen Selbst- oder Fremdgefährdung führt, die mit den personellen, räumlichen und fachlichen Möglichkeiten der Einrichtung nicht ausreichend sicher bewältigt werden kann.

Auch eine diagnostisch oder therapeutisch nicht beherrschbare schwere Erregung kann die Grenzen der Langzeitpflege überschreiten. Die Entscheidung sollte nicht allein davon abhängen, wie belastet ein Team ist. Gleichzeitig darf eine Einrichtung nicht gezwungen sein, eine akute Gefahr ohne geeignete personelle, räumliche oder medizinische Voraussetzungen allein zu tragen.

Das Pflegeheim darf nicht zum Ersatz für eine akutpsychiatrische oder akutmedizinische Versorgung werden. Umgekehrt darf eine Klinikeinweisung nicht zur Lösung organisatorischer Schwierigkeiten benutzt werden.

Zwang bleibt Ultima Ratio

Selbst- und Fremdgefährdung erzeugen Handlungsdruck. Genau dieser Druck erhöht das Risiko, dass freiheitsbeschränkende oder freiheitsentziehende Maßnahmen vorschnell eingesetzt werden.

Fixierungen, freiheitsentziehende Unterbringung oder eine Behandlung gegen den natürlichen Willen greifen tief in die Grundrechte einer Person ein. Sie benötigen eine tragfähige Rechtsgrundlage und unterliegen unterschiedlichen Voraussetzungen. § 1831 BGB betrifft freiheitsentziehende Unterbringung und freiheitsentziehende Maßnahmen. Ärztliche Zwangsmaßnahmen werden in § 1832 BGB gesondert geregelt. Bei einer relevanten Fremdgefährdung können die Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetze der Bundesländer maßgeblich sein. Verfahren und Zuständigkeiten unterscheiden sich deshalb regional.

Gefahrenabwehr muss mit dem mildesten geeigneten Mittel erfolgen. Eine vorübergehende Notfallsituation darf nicht zur nachträglichen Rechtfertigung dauerhaft ungeklärter Maßnahmen werden. Einrichtungen benötigen klare Verfahren, ärztliche und rechtliche Ansprechpartner sowie verbindliche Zuständigkeiten.

Pflegekräfte müssen Gewalt nicht hinnehmen

Die Würde und Rechte der Bewohnerinnen und Bewohner stehen einer ebenso wichtigen Verpflichtung gegenüber: Mitarbeitende und andere Bewohner müssen geschützt werden. Ein Schlag, Biss oder Tritt bleibt eine körperliche Verletzung, auch wenn die handelnde Person aufgrund einer Erkrankung möglicherweise strafrechtlich nicht verantwortlich ist.

Bei einem gegenwärtigen rechtswidrigen Angriff können Notwehr oder Nothilfe nach § 32 StGB in Betracht kommen. Bei erkennbar schuldlos handelnden Personen stehen, soweit zumutbar, Ausweichen, Abstand und defensive Schutzmaßnahmen im Vordergrund. § 34 StGB betrifft dagegen eine gegenwärtige, nicht anders abwendbare Gefahr und verlangt eine Abwägung der betroffenen Rechtsgüter sowie ein angemessenes Mittel.

Diese Vorschriften sind keine allgemeine Erlaubnis für Zwang und ersetzen keine reguläre Einwilligung, richterliche Genehmigung oder vorausschauende Hilfeplanung. Im akuten Ereignis müssen Pflegekräfte jedoch nicht abwarten, bis jemand schwer verletzt wird. Sie dürfen sich und andere schützen und die vorgesehenen Notfallwege nutzen.

Gewaltschutz darf dabei nicht individualisiert werden. Es ist nicht allein Aufgabe der einzelnen Pflegekraft, „besser mit schwierigen Menschen umzugehen“. Arbeitgeber müssen arbeitsbezogene Risiken beurteilen, Schutzmaßnahmen organisieren, sichere Kommunikations- und Alarmwege vorhalten und Nachsorge nach Übergriffen ermöglichen.

Nach dem Vorfall beginnt die Auswertung

Mit dem Ende einer akuten Situation ist die fachliche Arbeit nicht abgeschlossen. Der Vorfall muss sachlich dokumentiert und nach den geltenden Wegen gemeldet werden. Verletzte und stark belastete Personen benötigen medizinische, psychologische oder kollegiale Unterstützung.

Für die weitere Versorgung ist entscheidend, aus dem Ereignis konkrete Konsequenzen abzuleiten: Was war früh erkennbar? Welche Ursachen wurden übersehen? Was hat geschützt? Was hat die Situation verschärft? War die Gefährdungseinschätzung nachvollziehbar? Welche Maßnahme war hilfreich? Was benötigt die betroffene Person? Was benötigt das Team? Welche Absprachen müssen verändert werden?

Eine gute Nachbesprechung sucht nicht vorschnell nach einem Schuldigen. Sie benennt Verantwortung, prüft die Verhältnismäßigkeit des Handelns und macht aus dem Vorfall Lernwissen für die nächste Situation.

Fazit: Sicherheit entsteht durch gemeinsames, begründetes Handeln

Selbst- und fremdgefährdende Situationen verlangen klare Entscheidungen und gleichzeitig einen differenzierten Blick. Selbstbestimmung darf nicht dazu führen, erhebliche Gefahren zu ignorieren. Schutz darf aber ebenso wenig als Begründung dienen, Menschen vorschnell einzuschränken oder gegen ihren Willen zu behandeln.

Handlungssicherheit entsteht dort, wo Teams Verhalten konkret beschreiben, Ursachen klären, Gefahren nachvollziehbar einschätzen und Zuständigkeiten verbindlich abstimmen. Das Bielefelder Handlungskonzept bietet dafür eine hilfreiche pflegerische Prozessstruktur. Die aktuelle S3-Leitlinie ergänzt diese um wichtige Grundsätze der Vorausplanung, Zwangsvermeidung, Verhältnismäßigkeit und Nachbesprechung.

Entscheidend bleibt die zentrale Unterscheidung: Eine Gefahr begründet, warum gehandelt werden muss. Die konkrete Situation, der Wille der Person, die Verhältnismäßigkeit und die Rechtsgrundlage bestimmen, wie gehandelt werden darf.

So entsteht keine risikofreie Pflege. Es entsteht aber eine Pflege, die Gefahren weder dramatisiert noch verharmlost, Selbstbestimmung ernst nimmt und notwendige Eingriffe auf das rechtlich zulässige, mildeste und kürzest erforderliche Maß begrenzt.

Literatur und Quellen

• • Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) (Hrsg.) (2026): S3-Leitlinie Verhinderung von Zwang – Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen, Version 3.0, AWMF-Registernummer 038-022. AWMF-Leitlinienregister
  • Wingenfeld, K.; Seidl, N.; Ammann, A. (2014): Pflegerische Unterstützung von Heimbewohnern mit Verhaltensproblemen. Handlungskonzept für die stationäre Langzeitpflege. Institut für Pflegewissenschaft, Universität Bielefeld.
  • Wingenfeld, K.; Seidl, N.; Ammann, A. (2011): Präventive Unterstützung von Heimbewohnern mit Verhaltensauffälligkeiten. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, 44, 27–32.
  • Fachinformation Risperidon Mylan, Stand Mai 2026. Fachinformation Risperidon
  • Rechtliche Grundlagen: insbesondere § 32 StGB, § 34 StGB, § 1831 BGB, § 1832 BGB, § 5 ArbSchG sowie die Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetze der Bundesländer.

Hinweis: Die S3-Leitlinie bezieht sich primär auf die psychiatrische Versorgung. In diesem Beitrag werden diejenigen Grundsätze auf die stationäre Langzeitpflege übertragen, die für Ursachenklärung, Gefährdungseinschätzung, Vorausplanung, Zwangsvermeidung und den Umgang mit aggressivem Verhalten relevant sind.